Skríning Downovho syndrómu z krvi matky a ultrazvukom

Čo je Downov syndróm?

 

Downov syndróm (trizómia 21) je taká aberácia chromozómov, ktorú spôsobuje nadbytok 21 chromozómu (miesto dvoch sú v bunke tri chromozómy 21). Bez prevenčných vyšetrení približne by sa z každých 6-700 novorodeniatok jedno narodilo s touto chorobou. Vzhľadom k tomu, že táto abnormalita nie je dedičná, plod aj bez predchádzajúcich rodinných anamnéz môže mať túto chybu chromozómov. Výskyt Downovho syndrómu vzrastá z pokročilým vekom matky. V Maďarsku, tehotným matkám nad 35 rokov odporúčame chromozómové vyšetrenie, ktoré však približne v 1 %-e zvyšuje riziko potratu. Keďže pre vekovú skupinu pod 35 rokov toto vyšetrenie rutinne nerobia, prevažnú väčšinu detí s Downovým syndrómom porodia mladé mamičky.

Táto abnormalita je príčinou vážnych mentálnych retardácií, ktoré okrem ťažkostí v učení sa môže spôsobiť aj fyzické problémy (choroby srdca, odchýlky zrakového a sluchového ústrojenstva, atď.).

Riziko Downovho syndrómu podľa veku matky (medzinárodné údaje)

Vek matky Riziko Downovho syndrómu Vek matky Riziko Downovho syndrómu Vek matky Riziko Downovho syndrómu
Pod 25 rokov 1:1500 33 1:570 42 1:65
25 1:1350 34 1:470 43 1:50
26 1:1300 35 1:380 44 1:35
27 1:1200 36 1:310 45 1:30
28 1:1100 37 1:240 46 1:20
29 1:1000 38 1:190 47 1:15
30 1:910 39 1:150 48 1:11
31 1:800 40 1:110 49 1:8
32 1:680 41 1:85 50 1:6

Čo je rázštep chrbtice?

Rázštep chrbtice je jedna z najťažších vrodených abnormalít, bez skríningov by ohrozovalo každé 400-té dieťa, ale vznik pravdepodobnosti vytvorenia sa môže výrazne znížiť spotrebou vitamínov na ochranu plodu. Pre nedostatočné uzatvorenie chrbtice je veľká pravdepodobnosť poranenia miechy chrbtice, ktorá môže viesť k ochrnutiu, zoslabnutiu dolných končatín. U týchto detí sa kvapalina mozgu môže nahromadiť, môže sa vytvoriť takzvaná hydrocephalia (vodnateľnosť mozgu), ktorá sa chirurgicky vylieči, ale často spôsobuje mentálnu zaostalosť. Každému piatemu plodu s rázštepom chrbtice zakrýva miechu silná tkaninová vrstva, toto je takzvaný zakrytý rázštep chrbtice, ktorý sa nedá preukázať vyšetrením krvi matky, ale genetickým ultrazvukovým vyšetrením takmer s istotou je možné vylúčiť.

Dostupné skúšky v laboratóriách:

Vyšetrenie 1. trimester
12-14. týždeň
2. trimester
16-19. týždeň
Výsledok
Kombinovaný test PAPP-A + free-b-hCG
NT + NB
V 1. trimestri za 1-1,5 hod 28 000 Ft
Integrovaný test PAPP-A AFP, uE3,
free b-hCG, inhibin-A
V 2. trimestri za 1-4 dní 25 000 Ft
Štvoritý test AFP, uE3
free b-hCG, inhibin-A
V 2. trimestri za 1-4 dní 20 000 Ft
Skríning sekvencie Kombinovaný test Štvoritý test V 1. a 2. trimestri 38 000 Ft
Test AFP AFP V 2. trimestri za 1-1,5 hod 5 500 Ft

 

Kombinovaný test vykonáme v 12-14 týždni, ultrazvukovým vyšetrením v kombinácii s vyšetrením krvného obrazu. Ultrazvukom určíme presnú dobu tehotenstva podľa sedacej výšky plodu, potom zmeriame záhyb zátylku a kontrolujeme prítomnosť nosnej kosti. V krvi matky zmeriame koncentráciu dvoch markerov, ktoré produkuje plod (PAPP-A a free- ß-hCG). Celé vyšetrenie trvá okolo 1-1,5 hodiny, tzn. mamičky dostanú výsledky okamžite v rámci konzultácie. Keď je test negatívny, v 15-18 týždni treba urobiť vyšetrenie AFP, respektíve v 18-20 týždni genetické – ultrazvukové vyšetrenie. Jednotlivé laboratóriá AFP vyšetrenie robia v 16-tom týždni, v našom laboratóriu sa však po predbežnom dohodnutí môže urobiť vyšetrenie medzi 15-20 týždňom a výsledok je hotový za hodinu.

Výlučne podľa vyšetrenia AFP nemožno určiť riziko Downovej choroby!

Keď kombinovaný testu prinesie neistý rizikový výsledok (intermedierne riziko, 1:150 – 1:1000), respektíve keď nás o to mamička požiada, je možnosť vykonania Štvoritého testu (Skríning sekvencie).

Pri integrovanom teste sa robia dve krvné vyšetrenia, mamička prinesie ultrazvukový výsledok od svojho lekára. Prvý odber krvi sa uskutoční v 1. trimestri (v prvej tretine tehotenstva) v 12-13 týždni, z odobratej krvi určíme hladinu PAPP-A markera (pregnancy associated plasma protein). Druhý odber krvi sa sukutoční v 2. trimestri (v druhej tretine tehotenstva), v 15-18 týždni, keď meriame markery AFP, free-ß-hCG, uE3, a Inhibin-A. Výsledok je hotový po druhom odbere krvi.

Štvoritý test ponúkame len vtedy, keď mamička je tehotná už viac ako 14 týždňov. Toto vyšetrenie sa zhoduje s druhou polovicou Integrovaného testu.

Pri urobení vyšetrení je dôležité presné načasovanie, preto naši spolupracovníci poskytnú termín na každé vyšetrenie.

Spoľahlivosť jednotlivých testov na Downov syndróm (medzinárodné údaje):

Falošná pozitívna hodnota* Citlivosť**
Kombinovaný test 1-2 % 95 %
Integrovaný test 1-2 % 90 – 95 %
Štvoritý test 5 % 80 %

* Falošná pozitívna hodnota: koľko percent gravidít, prípade ktorej sa nepreukázal Downov syndróm, bude pozitívnych pri analýze rizika.

** Citlivosť: pravdepodobnosť toho, že v prípade plodu s Downovým syndrómom, bude test pozitívny.

Údaje, ktoré sa berú do úvahy pri výpočte rizika:

  • Vek matkyRiziko Downovho syndrómu vzrastá spolu s vekom matky, ktorý musíme brať do úvahy aj pri vyšetreniach. Čím je vyšší vek matky, tým väčšou pravdepodobnosťou dosiahneme pozitívny výsledok, pričom citlivosť testu vzrastá. Týmto chceme dosiahnuť to, aby sme v čoraz menšom počte vyšetrení plodovej vody v čo najviac prípadoch vykázali abnormalitu chromozómov. Podľa tejto logiky v jednotlivých krajinách (Spojené Štáty Americké, Kanada) od roku 2007 zrušili vekovú hranicu matky, a len podľa výsledkov rizikovej analýzy sa odporúča vyšetrenie plodovej vody.
  • Markery krvného séra matkyV rokoch 1980 bola AFP (alpha fetoprotein) prvou bielkovinou, ktorej koncentráciu nameranú v krvi matky dali do súvislosti s pravdepodobnosťou výskytu určitých abnormalít. Koncentrácia AFP v prípade rázštepu chrbtice sa často výrazne zvyšuje, kým v prípade Downovho syndrómu sa zníži o 20-30%, spočítaním vekového rizika matky a hodnoty AFP stúpa šanca preukázania Downovho syndrómu na 30%. Problém znamenalo to, že v prevažnej časti prípadov s nízkou hodnotou AFP je plod úplne zdravý a aj vykázanosť zostala ne pomerne nízkej úrovni. Týmto sa však naštartoval postup, počas ktorého sa zabudovali nové a nové krvné markery do vyšetrovacích metód, zvyšujúc tým ich spoľahlivosť. V dnešnej dobe najčastejšie používané markery krvného séra sú v prvom trimestri (prvá tretina tehotenstva) PAPP-A (pregnancy associated plasma protein) a free-ß-hCG (free beta human chorionic gonadotrophin), respektíve v druhom trimestri (v druhej tretine tehotenstva) merateľné AFP (alpha-fetoprotein), uE3 (unconjugated oestriol), free-ß-hCG a Inhibin-A.
  • UltrazvukV 12-13 týždni merania záhybu zátylku (NT), pri ktorej popri abnormalite chromozómov sú kontrolovateľné aj určité abnormality srdca, respektíve vyšetrením nosovej kosti (NB), prítomnosť ktorej v značnej miere znižuje riziko Downovho syndrómu

    Na genetickom ultrazvuku v 18-20 týždni, po známom výsledku AFP sa uskutoční skríning rázštepu chrbtice, kontrolujeme vývin kostí a vnútorných orgánov, respektíve fungovanie srdca.

    Používaním ultrazvuku a markerov krvného séra zmeníme riziko veku matky, a tým dostaneme, na dané tehotenstvo charakteristickú korigovanú rizikovú hodnotu. Keď povedzme u 40 ročnej mamičky je vekové riziko Downovho syndrómu 1% (1:100) a vyšetrením riziko klesne na dvadsatinu, tak vypočítané riziko na Downov syndróm sa zmení na 0,5 tisícinu (1:2000). Táto hodnota rizika sa zhoduje s hodnotou vekového rizika 20 ročnej mamičky, teda po prevedení testu je taký istý predpoklad, že porodí bábätko s Downovým syndrómom, ako keby mala 20 rokov a nedala by si urobiť také vyšetrenia.

    Vďaka rozvoja testov, už dnes na 95% sa môžu vylúčiť časté vývojové a chromozómové chyby, takto sa môže mnoho mamičiek vyhýbať zbytočného vyšetrenia plodovej vody.

  • MoMKoncentrácia plodových bielkovín v krvi matky sa mení v dôsledku pokročilého štádia tehotenstva, respektíve koncentráciu výrazne ovplyvňujú určité faktory. Z týchto sú najdôležitejšie váha tela, skúmavkový program počatia, používanie inzulínu a viacplodové tehotenstvo. Tieto problémy sa dajú eliminovať z takzvanými MoM (multiples of median = mnohonásobok strednej hodnoty) hodnotami. Táto hodnota ukazuje odchýlku koncentrácie charakteristickej na danú dobu tehotenstva, so zreteľom na známe korekčné faktory. Na priemer je charakteristická hodnota 1,0 MoM, ale samozrejme môžu byť aj väčšia odchýlky.

Hodnotenie výsledkov:

Vypočítanie rizika z matkinho séra nie je diagnostický postup, ale skríningový test, to znamená že nevylučuje všetky plody s Downovým syndrómom, respektíve s rázštepom chrbtice, môže sa vyskytnúť falošne negatívny respektíve falošne pozitívny výsledok.

Pozitívny výsledok, teda veľké riziko je, keď riziko chromozómovej abnormality je väčšie od 1:150. Pozitívny výsledok neznamená to, že plod skutočne má odchýlku chromozómov, preto sa treba presvedčiť vyšetrením chromozómov plodu, či má plod skutočne odchýlku chromozómov (napríklad pri riziku 1:100, len každé 100-é vyšetrenie plodovej vody prináša skutočný pozitívny výsledok)

V prípade vysokého rizika rázštepu chrbtice (AFP je nad 2,5 MoM) v 18-20 týždni je potrebný podrobný ultrazvuk. Skoro všetky anencephalie (nevyvinutie lebečných kostí) a prípady s rázštepom chrbtice sa touto metódou môžu vylúčiť až na 95% výskytu. Účinnosť ultrazvukového skríningu závisí od ultrazvukového prístroja, respektíve od skúsenosti odborníka, ktorý skúšku vykonáva.

V prípade pozitívneho výsledku vyhľadajte čo najskôr odborníkov odporúčaných Strediskom génovej diagnostiky.

Negatívny výsledok: Keď je riziko menšie ako 1:150, hovoríme o negatívnom výsledku. Negatívny výsledok nevylúči výskyt abnormalít, poukazuje len na ich nízku pravdepodobnosť.

Invazívné postupy:

V tom prípade, ak mamička má viac ako 35 rokov, alebo ultrazvukové vyšetrenie, či vyšetrenie krvi, respektíve ich kombinácia prinesie pozitívny výsledok, lekár ponúka vyšetrenie chromozómov plodu.

Amniocentéza (odber plodovej vody): Amniocentézu robia v 15-19. týždni. Pomocou ultrazvuku (cez brušnú stenu) ihlou odoberú vzorku plodovej vody. Z takto získaných plodových buniek urobia vyšetrenie chromozómov.

Odber vzorky choriových klkov (chorionic villus sampling, CVS): Pri tomto postupe zoberú vzorku cez brušnú stenu z placenty (z tkanín placenty), tak isto pomocou ihly. Na toto vyšetrenie príde rad od 10 -12. týždňa. Prednosťou vyšetrenia je skorá diagnóza.

Komu sa odporúča toto vyšetrenie?

Keďže mamičkám pod 35 rokov neponúknu z rutiny vyšetrenie plodovej chromozómy, môžu veriť len metódach rizikovej analýzy. Prostredníctvom súčasne známych najúčinnejších skríningov však aj ony môžu v značnej miere znížiť riziko.

Vyšetrenie je odporúčané tiež takým mamičkám nad 35 rokov, ktoré by sa chceli vyhýbať skúšky plodovej vody. Týmto však namiesto diagnostickej metódy garantujúcej výsledok blízko 100%, vyberú oveľa menej presnú metódu.

Komu sa neodporúča toto vyšetrenie?

Prenatálny (predpôrodný) odhad rizika z krvi matky odporúčame len matkám, ktoré v prípade pozitívneho výsledku súhlasia s amniocentézou, respektíve ktoré pri pozitívnej amniocentéze súhlasia s prerušením tehotenstva.

Takej žene sa neoplatí urobiť túto skúšku, ktorá nezávisle od výsledku skríningu si dá urobiť vyšetrenie chromozómov plodu.

Pri cukrovke závislej na inzulíne a v prípade viacplodového tehotenstva konkrétny výsledok rizika môže priniesť len kombinovaný test, preto podľa možnosti by sa mala vyberať táto metóda. V týchto prípadoch – pri Štvoritom a Integrovanom teste – sa v náleze nachádza iba to, či je výsledok POZITÍVNY alebo NEGATÍVNY, preto u nich je výsledok vyšetrenia obmedzený!